Cirurgia bariátrica e cirurgia reparadora pelo plano de saúde
A cirurgia bariátrica costuma gerar duas discussões com o plano de saúde. A primeira acontece antes: a operadora nega a própria cirurgia, alegando carência, doença preexistente ou falta de enquadramento nos critérios. A segunda vem depois: com a perda de peso, surgem os excessos de pele, e o plano diz que a cirurgia plástica é estética. Nas duas etapas existe regra clara, e este texto explica cada uma.
A bariátrica está no rol da ANS
A gastroplastia consta do Rol de Procedimentos da ANS e, portanto, faz parte da cobertura obrigatória dos planos com segmentação hospitalar. A cobertura vem acompanhada de uma Diretriz de Utilização, que reúne critérios clínicos ligados principalmente ao índice de massa corporal, às doenças associadas à obesidade e ao histórico de tratamento clínico. Quem confere o enquadramento é o médico assistente, e o relatório deve mostrar ponto a ponto que o paciente preenche a diretriz.
Carência e doença preexistente
A cirurgia eletiva está sujeita ao prazo de carência do contrato, que a lei limita a 180 dias para procedimentos em geral. Quando a obesidade foi declarada na contratação como doença preexistente, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária, que suspende por até 24 meses procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Dois pontos merecem atenção: a cobertura parcial temporária só vale se a doença foi efetivamente declarada e se a cláusula foi oferecida de forma clara; e situações de urgência e emergência seguem regras próprias, com prazos muito menores.
Depois da cirurgia: a plástica reparadora é obrigatória
Este é o ponto em que mais pacientes desistem sem necessidade. Em 2023, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema Repetitivo 1.069 e fixou a seguinte tese, transcrita na íntegra: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” A tese é vinculante para os tribunais e vem sendo aplicada pelo STJ em julgados de 2025 e 2026.
Reparadora ou estética: o que define
O que separa uma da outra é a finalidade. A cirurgia é reparadora ou funcional quando trata consequências do emagrecimento, como dermatites e infecções de repetição nas dobras, dor, dificuldade de higiene ou de locomoção e limitação de movimento. O relatório do cirurgião plástico precisa descrever essas consequências e, de preferência, vir acompanhado de fotos clínicas e de registros de atendimentos anteriores, como tratamentos dermatológicos. Quanto mais documentada a função, menor o espaço para a operadora alegar finalidade estética.
A junta médica não encerra a discussão
Pela própria tese do Tema 1.069, a operadora só pode instaurar junta médica quando houver dúvida justificada e razoável sobre o caráter estético, e precisa arcar com os honorários. Se a junta der parecer contrário, o paciente continua podendo levar a questão ao Judiciário, e o juiz não fica vinculado ao parecer. O que não se admite é a negativa genérica, sem junta e sem fundamentação técnica.
O que reunir
Para a bariátrica: relatório do médico assistente demonstrando o enquadramento na diretriz, exames, histórico de tratamento clínico e a negativa por escrito. Para a reparadora: relatório do cirurgião plástico com a finalidade funcional de cada procedimento, fotos clínicas, registros de tratamentos das complicações de pele e a negativa por escrito. Em ambos: contrato, carteirinha e protocolos de todos os pedidos.