Plano de saúde negou tratamento: quando a negativa é ilegal e o que fazer
A negativa do plano de saúde é ilegal quando contraria a Lei 9.656/1998, o Código de Defesa do Consumidor, o contrato ou as normas da ANS. Os casos mais frequentes são a carência exigida em urgência depois de 24 horas de contrato, o limite de dias de internação, a recusa por doença preexistente sem exame prévio à contratação e a recusa de tratamento fora do rol sem enfrentar os critérios fixados pelo STF. O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, que a operadora é obrigada a fornecer. Em seguida vêm o relatório médico, a reclamação na ANS e, se houver risco à saúde, o pedido de liminar.
Quando a negativa do plano de saúde é abusiva?
O ponto de partida é a relação de consumo. A Súmula 608 do STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Com isso, cláusulas ambíguas são interpretadas a favor do consumidor (art. 47 do CDC) e cláusulas que colocam o beneficiário em desvantagem exagerada são nulas (art. 51, IV). Nos planos de autogestão, o CDC não se aplica, mas a Lei 9.656/1998 e as normas da ANS continuam valendo.
Três súmulas do STJ cobrem boa parte das negativas que chegam ao escritório. Sobre carência na urgência, a Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Sobre tempo de internação, a Súmula 302: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” E sobre doença preexistente, a Súmula 609: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
A lei define o que é emergência e urgência. O art. 35-C da Lei 9.656/1998 considera emergência o caso que implica risco imediato de vida ou de lesão irreparável, caracterizado em declaração do médico assistente, e urgência o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. O art. 12, V, c, fixa em 24 horas o prazo máximo de carência para esses casos.
O plano pode negar porque o tratamento não está no rol da ANS?
Esse motivo, sozinho, não basta. A Lei 14.454/2022 incluiu o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998, e em 18 de setembro de 2025 o STF julgou a ADI 7.265, mantendo a cobertura fora do rol sob cinco requisitos cumulativos. A redação da decisão é esta: “Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.”
A negativa que apenas diz “não consta no rol”, sem examinar esses requisitos, deixou de enfrentar o que precisava. Por outro lado, o pedido do beneficiário também precisa provar os cinco pontos, e a prescrição sozinha cobre só o primeiro. Os detalhes estão em plano negou medicamento de alto custo e, para terapia celular, em CAR-T negada pelo plano.
A operadora é obrigada a dar a negativa por escrito?
Sim. A RN 623/2024 da ANS determina que a negativa de autorização de procedimento seja reduzida a termo e entregue ao beneficiário (art. 14). A mesma norma fixa prazos de resposta no art. 12: resposta imediata nas solicitações de urgência e emergência e, nas demais solicitações assistenciais, até cinco dias úteis quando não houver resposta imediata, sem prejuízo dos prazos menores da RN 566/2022. O § 5º do art. 12 proíbe respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” para cumprir esses prazos.
A demora também está em discussão. O STJ afetou o Tema Repetitivo 1.467, ainda sem tese, para definir se a demora injustificada ou indevida da operadora em autorizar o tratamento prescrito se equipara à recusa indevida de cobertura para fins de aplicação do Tema 1.365, que trata do dano moral. Enquanto isso, o caminho prático é registrar cada contato com data e protocolo.
Qual documento pesa mais no caso?
O relatório do médico assistente. Ele deve descrever o diagnóstico com CID, o histórico do tratamento e o que já foi tentado sem sucesso, a razão da indicação, a ausência de alternativa igualmente eficaz e a consequência clínica do atraso. Relatório genérico enfraquece um caso sólido. Some a ele a negativa escrita, a carteirinha, o contrato e os exames.
Vale reclamar na ANS antes de ir à Justiça?
Vale. A reclamação pela NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) é gratuita, aciona a operadora com prazo e resolve parte dos casos em que a recusa decorreu de erro de análise. Há ainda uma razão jurídica: ao julgar a ADI 7.265, o STF estabeleceu que o Judiciário deve verificar se há prova do prévio requerimento à operadora, com a negativa, a mora irrazoável ou a omissão. Quando há urgência clínica, a NIP corre em paralelo à preparação do pedido judicial, sem atrasá-lo.
Como funciona a liminar contra o plano de saúde?
A tutela de urgência do art. 300 do CPC exige probabilidade do direito e perigo de dano. Em saúde, isso se traduz em documentação: a negativa, o relatório que demonstra a indicação e o risco da espera, e a prova de que o caso se encaixa na lei, nas súmulas ou nos critérios da ADI 7.265. O tempo de análise varia conforme a vara e a prova apresentada, e não existe prazo que valha para todos os casos. Se a liminar for concedida e não cumprida, o caminho é a petição de descumprimento nos mesmos autos.
A negativa indevida gera indenização?
Nem sempre. No Tema Repetitivo 1.365, julgado em março de 2026, o STJ fixou: “A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.” O dano moral, portanto, precisa ser narrado e provado: agravamento do quadro, internação, perda de janela terapêutica.
Perguntas frequentes
Quanto tempo o plano tem para responder um pedido de autorização?
Pela RN 623/2024, resposta imediata em urgência e emergência e até cinco dias úteis nas demais solicitações assistenciais, quando não houver resposta imediata. Os prazos máximos de atendimento da RN 566/2022 continuam valendo.
O plano pode negar internação de urgência por causa da carência?
Passadas 24 horas da contratação, a Súmula 597 do STJ considera abusiva a carência para urgência e emergência.
Plano de autogestão segue as mesmas regras?
Segue a Lei 9.656/1998 e as normas da ANS, mas não o CDC, por força da Súmula 608 do STJ.
Paguei o tratamento que o plano negou. Posso pedir o dinheiro de volta?
Se a negativa for considerada indevida, o ressarcimento costuma ser pedido junto com a ação. Guarde notas fiscais, recibos e o relatório médico. Veja também reembolso negado pelo plano.