Reembolso negado ou pago a menor pelo plano de saúde: o que fazer
O plano de saúde deve reembolsar em três situações: quando o contrato prevê livre escolha de prestadores, nos limites da tabela contratada; em urgência ou emergência em que não foi possível usar a rede, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998; e quando a operadora não oferece prestador disponível nos prazos da ANS, hipótese em que a RN 566/2022 prevê reembolso integral em até 30 dias. Fora desses casos, o STJ entende que o atendimento escolhido fora da rede, por preferência do beneficiário, não gera direito a reembolso.
Em que casos o plano de saúde é obrigado a reembolsar?
A primeira hipótese é contratual. Nos planos com livre escolha, o beneficiário pode usar profissional fora da rede e receber o reembolso conforme a tabela e os múltiplos previstos no contrato. A segunda é legal: o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 assegura, em qualquer plano, o reembolso das despesas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível usar os serviços próprios ou credenciados, de acordo com a tabela de preços do produto, no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação. A terceira é regulatória: a indisponibilidade ou inexistência de prestador na rede, tratada pela RN 566/2022.
O STJ delimitou o tema no EAREsp 1.459.849, julgado pela Segunda Seção em 14 de outubro de 2020, sob relatoria do ministro Marco Aurélio Bellizze: o reembolso de despesas feitas fora da rede credenciada fica restrito a situações excepcionais, como urgência ou emergência, inexistência ou insuficiência da rede, e é limitado aos valores da tabela do plano. Esse é o entendimento que as operadoras invocam, e conhecê-lo evita pedidos fadados ao insucesso.
O que acontece quando não há médico ou clínica disponível na rede?
A RN 566/2022 trata da garantia de atendimento. Quando o prestador credenciado do município existe mas não está disponível dentro dos prazos máximos, a operadora deve providenciar atendimento com prestador fora da rede no mesmo município ou em município limítrofe. Se ela não providenciar e o beneficiário pagar o atendimento, o art. 10 da norma prevê o reembolso integral, incluindo o transporte, em até trinta dias contados do pedido.
A ANS faz um alerta que decide muitos casos: antes de buscar atendimento particular, o beneficiário deve contatar a operadora para que ela indique profissional ou local. Segundo a agência, só assim haverá direito ao reembolso integral. Peça a indicação pelos canais oficiais e guarde o número de protocolo.
O plano pode devolver menos do que eu paguei?
Na livre escolha, o reembolso segue a tabela do contrato, e é comum que ele fique abaixo do valor cobrado pelo profissional. Isso, por si só, é lícito. O problema surge quando a operadora não informa como chegou ao valor. A ANS orienta que a operadora informe os procedimentos abrangidos e forneça os dados para o cálculo, com tabela de fácil acesso, e que o reembolso da livre escolha não seja menor do que o valor praticado com a rede credenciada.
O CDC reforça esse dever: o consumidor tem direito à informação adequada e clara sobre o serviço e o preço (art. 6º, III), e cláusulas que limitam direitos devem ser redigidas com destaque, para fácil compreensão (art. 54, § 4º). Reembolso calculado por régua que o contrato não descreve, ou que o beneficiário não consegue reproduzir, abre espaço para a cobrança da diferença. Para clínicas que atendem na livre escolha, o tema está em reembolso em cesta na livre escolha.
Qual é o prazo para o plano pagar o reembolso?
Trinta dias. Na urgência e emergência, a contagem da Lei 9.656/1998 parte da entrega da documentação adequada. Na indisponibilidade de rede, a RN 566/2022 conta do pedido de reembolso. Pedidos de documentos adicionais devem ser feitos de forma clara, e a negativa precisa ser formalizada.
Quais documentos o pedido de reembolso precisa ter?
Nota fiscal ou recibo em nome do beneficiário, com CPF ou CNPJ do prestador, registro profissional, data e descrição de cada procedimento; pedido ou relatório médico que justifique o atendimento; comprovante de pagamento; e, nos casos de indisponibilidade de rede, o protocolo em que a operadora foi acionada antes. Recibo genérico, com valor único para vários procedimentos, é o motivo mais comum de glosa.
Reembolso negado: como contestar?
Peça a resposta formal. A RN 623/2024 obriga a operadora a reduzir a termo a negativa, e a própria ANS, nas perguntas e respostas sobre a norma, afirma que o indeferimento de reembolso também deve ser reduzido a termo. Com a negativa ou o demonstrativo em mãos, refaça a conta com base na tabela do contrato, registre reclamação pela NIP e, se a diferença persistir, avalie a ação de cobrança com memória de cálculo. Se o reembolso decorre de um tratamento que a operadora negou, veja também plano de saúde negou tratamento.
Reembolso em terapias contínuas
Terapias de longa duração, como as do Transtorno do Espectro Autista, somam valores altos em pouco tempo, e o reembolso a menor se acumula mês a mês. Quando a rede não oferece profissional apto ao método indicado, a discussão passa pela RN 566/2022 e pelas regras próprias do TEA, descritas em autismo e terapia ABA.
Perguntas frequentes
O reembolso integral é sempre devido?
Não. Ele é previsto para a indisponibilidade ou inexistência de rede, quando a operadora, acionada, não providencia o atendimento. Na livre escolha e na urgência, a referência é a tabela do plano.
Fui atendido em emergência fora da rede. Tenho que pagar e pedir depois?
Em geral, sim. A lei prevê o reembolso em até trinta dias após a entrega da documentação, nos limites da tabela do produto.
O plano pode demorar mais de trinta dias para pagar?
O prazo legal e regulatório é de trinta dias. Atraso sem justificativa formal pode ser objeto de reclamação na ANS e de cobrança com correção.
A operadora precisa explicar como calculou o valor?
A ANS orienta que a operadora forneça as informações necessárias para o cálculo, e o CDC assegura ao consumidor informação clara sobre o preço. Valor sem memória de cálculo pode ser questionado.