Plano negou ou limitou internação e UTI: o que diz a lei
O plano de saúde com cobertura hospitalar não pode limitar o número de dias de internação nem de UTI. O art. 12, II, a e b, da Lei 9.656/1998 proíbe limitação de prazo, valor máximo e quantidade, e a Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação. Quanto tempo o paciente fica em terapia intensiva é decisão do médico assistente. Este texto trata também da transferência entre hospitais, do cancelamento do plano durante a internação e do cuidado em casa depois da alta.
O que a lei diz sobre o tempo de internação e de UTI
Nos contratos com internação hospitalar, o art. 12, II, da Lei 9.656/1998 exige "cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade" (alínea a) e "cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente" (alínea b). A RN 465/2021 repete a regra para o plano hospitalar: internação "em todas as suas modalidades, em número ilimitado de dias" (art. 19, I).
A expressão "a critério do médico assistente" tem consequência prática. Quem define a entrada, a permanência e a saída da UTI é o médico que acompanha o paciente. Auditoria da operadora pode discordar, mas não substitui essa decisão por conta própria.
Súmula 302: limite de dias é abusivo
O STJ consolidou o tema há mais de vinte anos. A Súmula 302, de 2004, diz: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” Cláusula que fixa número máximo de diárias cai nessa regra; o teto de valor por internação já é proibido pelo próprio art. 12, II, da lei. Como se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608 do STJ), cláusula desse tipo é tratada como abusiva.
Existe alguma limitação válida?
Duas, e convém conhecê-las para não alimentar expectativa errada. A primeira é a segmentação: plano apenas ambulatorial não cobre internação nem UTI, salvo nas primeiras horas de atendimento de urgência previstas na regulação. A segunda é a coparticipação em internação psiquiátrica longa. No Tema 1.032, o STJ fixou: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.” A coparticipação divide o custo, mas não interrompe a internação.
UTI na carência: o plano pode negar?
Em emergência, a carência máxima é de 24 horas (art. 12, V, c, da Lei 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ). A negativa frequente, nesses casos, é a que cobre só as primeiras 12 horas e recusa a internação. O TJDFT tem afastado essa limitação também quando o paciente precisa de UTI, como fez a 5ª Turma Cível em maio de 2023 (Apelação 0715339-91.2021.8.07.0020, relatora a desembargadora Ana Cantarino). O tema está explicado em detalhe em plano negou cirurgia de urgência ou emergência.
Não há leito na rede. O que acontece?
A Lei 9.656/1998 trata de duas situações. Se falta leito na acomodação contratada, o art. 33 estabelece que, "havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano", o consumidor tem acesso "à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional". Se o hospital onde o paciente está não tem a estrutura necessária, o art. 12, II, e, inclui na cobertura a "remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato". Quando nenhum hospital da rede tem vaga de UTI, a discussão passa a ser de insuficiência de rede, e o pedido costuma ser de internação em hospital não credenciado às custas da operadora.
Para a transferência, o relatório médico deve dizer por que o paciente precisa sair daquele hospital, que recurso falta e qual o risco de ficar. Peça à operadora, por escrito, a indicação do hospital de destino e o horário da remoção.
O plano coletivo foi cancelado com o paciente internado
O STJ tratou dessa situação no Tema 1.082: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” A condição final pesa: as mensalidades precisam continuar pagas.
A operadora pressiona pela alta
Pressão por alta antes da hora aparece como "alta administrativa", recusa de novas diárias ou sugestão de transferência para leito comum. A lei deixa a decisão sobre a UTI "a critério do médico assistente". Se a equipe entende que o paciente ainda precisa de terapia intensiva, isso deve estar escrito no prontuário e num relatório que a família possa apresentar. Peça a negativa de prorrogação por escrito, com o fundamento.
Depois da alta: home care
Muitos pacientes saem da UTI ainda dependentes de cuidado técnico. A RN 465/2021 define internação domiciliar como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, "caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada". Quando o médico indica o home care em substituição à internação hospitalar, a recusa costuma ser afastada pelos tribunais. O tema está em home care pelo plano de saúde.
O que fazer agora
Peça ao médico intensivista um relatório com diagnóstico, CID, a razão da permanência em UTI ou da transferência e o risco de interromper. Exija da operadora a negativa ou a limitação por escrito, com protocolo. Reúna contrato, carteirinha e os últimos comprovantes de pagamento. Com esses documentos, a tutela de urgência pode ser pedida, inclusive em plantão judicial. Se já existe decisão e ela não foi cumprida, o caminho está em plano não cumpriu a liminar.
Perguntas frequentes
O plano pode limitar os dias de UTI?
Não. A Lei 9.656/1998 proíbe limitação de prazo, valor e quantidade (art. 12, II, b), e a Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita a internação no tempo.
Quem decide quando o paciente sai da UTI?
O médico assistente. A lei fala em cobertura de UTI "a critério do médico assistente".
Falta leito na rede credenciada. E agora?
Se falta leito na acomodação contratada, a lei prevê acomodação superior sem custo adicional. Se falta estrutura, a remoção para outro hospital é coberta quando comprovadamente necessária.
Plano cancelado durante a internação continua cobrindo?
Pelo Tema 1.082 do STJ, a operadora deve manter os cuidados até a alta, desde que as mensalidades continuem pagas.
Plano ambulatorial cobre UTI?
Não. A internação e a UTI dependem de contrato com segmentação hospitalar.