Autismo e terapia ABA: o plano de saúde pode limitar as sessões?
Não. Desde 2022 as normas da ANS não admitem limite de número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para o paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e em março de 2026 o Superior Tribunal de Justiça fixou, no Tema Repetitivo 1.295, que essa limitação é abusiva. O plano também precisa cobrir o método ou a técnica indicada pelo médico assistente, o que inclui a ABA, quando o atendimento é feito em estabelecimento de saúde e por profissional habilitado. Este texto explica até onde vai a regra, o que fica fora dela e o que fazer quando a operadora corta horas ou nega a terapia.
O plano de saúde pode limitar as sessões de ABA?
A limitação caiu em duas etapas. A RN 469/2021 da ANS, publicada em julho de 2021, assegurou ao beneficiário com TEA número ilimitado de sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, somando-se à cobertura ilimitada que já existia para a fisioterapia. Um ano depois, a RN 541/2022 excluiu as Diretrizes de Utilização dessas consultas e sessões. Desde então, segundo a própria ANS, a cobertura é obrigatória e em número ilimitado para qualquer condição de saúde, desde que haja indicação do profissional assistente.
O Judiciário seguiu na mesma linha. Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do STJ julgou o Tema Repetitivo 1.295 (REsp 2.153.672 e REsp 2.167.050) e fixou a seguinte tese: “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA.” Por ser recurso repetitivo, a tese é de observância obrigatória pelos juízes e tribunais (art. 927, III, do CPC). O próprio relator delimitou o alcance: o tema trata da limitação quantitativa de sessões, ou da recusa fundada apenas na quantidade.
Quem escolhe o método: o médico ou a operadora?
O médico assistente. A RN 539/2022, em vigor desde 1º de julho de 2022, incluiu o § 4º no art. 6º da RN 465/2021 (a norma do rol) e tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o paciente com transtorno enquadrado na CID F84, grupo que reúne os transtornos globais do desenvolvimento. No Parecer Técnico 39/2024, a ANS afirma que cabe ao médico assistente a prerrogativa de escolher o método ou a técnica, e que a operadora deve disponibilizar profissionais aptos a executá-lo. Se o médico não indicar o método, a escolha fica com o terapeuta.
Na prática, a ABA, o modelo Denver, a integração sensorial e outras abordagens entram na cobertura quando aplicadas dentro de uma consulta ou sessão prevista no rol, como a sessão com psicólogo ou com terapeuta ocupacional. A operadora não pode trocar a abordagem prescrita por outra que considere mais barata.
E se a rede credenciada não tem profissional com formação em ABA?
A obrigação da operadora é oferecer o atendimento com profissional apto a executar o método indicado, dentro dos prazos máximos da RN 566/2022. Quando não há prestador disponível na rede do município, a norma prevê que a operadora providencie o atendimento fora da rede ou em município limítrofe. Se ela não fizer isso e a família tiver de pagar, o art. 10 da RN 566/2022 prevê o reembolso integral, inclusive do transporte, em até 30 dias do pedido.
O detalhe que decide esses casos é o registro. Antes de contratar clínica particular, faça a solicitação formal à operadora, peça a indicação de profissional apto e guarde o protocolo. Sem esse pedido prévio, a discussão do reembolso integral fica mais difícil. O caminho do reembolso está descrito em reembolso negado ou pago a menor.
O que fica fora da cobertura obrigatória?
É preciso dizer com clareza, porque muito conteúdo na internet omite esse ponto. Pelo Parecer Técnico 39/2024, a cobertura obrigatória pressupõe prescrição do médico assistente, execução em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, vinculação a procedimento do rol e profissional de saúde habilitado. A ANS afirma que atendimentos em domicílio, escola ou outros ambientes e atendimentos por profissionais que não são da área da saúde não têm cobertura obrigatória, nem pela rede nem por reembolso.
Isso afeta pedidos de acompanhante terapêutico em sala de aula e de sessões em casa. Há discussão judicial sobre essas hipóteses, mas o ponto de partida regulatório é desfavorável, e o pedido exige fundamentação clínica específica. Planos antigos, contratados antes de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/1998, só têm essa cobertura se o contrato a previr.
O que o relatório médico precisa conter?
O relatório é o documento que organiza o caso. Ele deve trazer o diagnóstico com o código da CID F84, a avaliação que o fundamentou, as terapias indicadas e a carga horária semanal de cada uma, o método escolhido e a razão da escolha, os objetivos terapêuticos, o tempo previsto de tratamento e o que a redução ou a interrupção causaria no desenvolvimento da criança. Precisa ser assinado pelo médico assistente, com CRM. Relatório de terapeuta ajuda a descrever a evolução, mas a indicação do método, pela RN 539/2022, é do médico.
O que fazer quando a operadora corta horas ou nega a terapia
Peça a negativa por escrito. A RN 623/2024 obriga a operadora a reduzir a termo a negativa de procedimento e a entregá-la ao beneficiário, e veda respostas genéricas como “em análise” depois de vencido o prazo de resposta. Com a negativa em mãos, a reclamação na ANS pela NIP é gratuita e gera registro formal. Se a criança está sem terapia ou com carga reduzida e há risco ao desenvolvimento, cabe pedir ao Judiciário uma tutela de urgência para restabelecer o tratamento prescrito.
Vale lembrar que a Lei 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, considera a pessoa com autismo pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, e que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608 do STJ). O percurso geral de qualquer negativa está em plano de saúde negou tratamento; se já existe liminar e a operadora não cumpre, o caminho é o descrito em plano não cumpriu a liminar.
Perguntas frequentes
O plano pode autorizar só algumas horas por semana de ABA?
A recusa ou o corte fundado apenas na quantidade é o que o Tema 1.295 do STJ considera abusivo. A carga horária segue a prescrição do médico assistente, e eventual divergência técnica precisa ser fundamentada pela operadora, não resolvida por teto de sessões.
A terapia ABA feita na escola é coberta pelo plano?
Pela orientação da ANS no Parecer Técnico 39/2024, não há cobertura obrigatória para atendimento em escola ou domicílio. Pedidos nesse sentido dependem de fundamentação clínica específica e são controvertidos nos tribunais.
Tenho plano com livre escolha. A ABA entra no reembolso?
Sim, nos termos do contrato. A ANS afirma que o procedimento do rol realizado com uma dessas técnicas deve ser reembolsado na forma prevista no contrato de livre escolha.
Plano antigo, anterior a 1999, também precisa cobrir?
Só se o contrato previr a cobertura ou se o plano tiver sido adaptado à Lei 9.656/1998. Vale conferir o contrato e a data de adesão.
A negativa da terapia gera indenização por dano moral?
Não automaticamente. No Tema 1.365, o STJ fixou que a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido, sendo necessários outros elementos que demonstrem abalo além do mero aborrecimento. Agravamento clínico documentado é um desses elementos.